今年以来，高台县医保局统筹落实国家省市医保基金监管总体部署，纵深推进医保基金专项整治，依托大数据、数据库技术，深化智能审核与智慧监管，实现基金监管人防向技防、智防迭代升级，科技赋能基金监管成效凸显。
全域智能闭环审核，科技赋能基金监管提质减负。县医保局立足省级医保信息平台，构建全链条智能审核监管体系，以大数据技术贯通事前、事中、事后全监管环节，筑牢医保基金数字化安全屏障。系统前端设置预警提醒、过程实时拦截、事后审核拒付等核心功能，配套植入超量开药、超适应症用药、超医保支付范围结算等标准化监控规则，推动辖区223家定点医疗机构及药店全部分批完成系统接口改造，实现门诊、住院、购药结算全业务、全数据动态监测预警。自医保基金专项整治行动开展以来，智能平台累计向定点医药机构推送风险提示、违规预警信息2万余条，经人工复审、集体合议等程序后，拒付扣款违规结算资金1.05万元，累计处置违规医保基金42.6万元。智能监管模式大幅精简线下人工核查任务，从结算源头堵塞基金跑冒滴漏风险，切实实现监管提质、基层减负、基金安全等多重成效。
大数据前置筛查预警，引导定点机构常态化自查自纠。针对历年基金监管中发现的违规规律，持续迭代多维智能化筛查模型，确定专人定期归集住院频次、次均费用、药品耗材以及参保身份、死亡登记、交通事故理赔等数据开展批量比对，精准识别各类违规疑点，快速锁定异常线索，对苗头性、倾向性风险及时预警反馈，实现问题早发现、早处置。2026年，累计向定点医药机构推送疑似违规线索15.8万余条，督促110家（次）定点医药机构逐项核查整改，主动退回违规医保基金21.8万元，有效形成“疑点推送－自查整改-复核销号”闭环管理机制。
跨部门数据互通协同，有效清除隐形欺诈骗保顽疾。坚持系统治理、协同发力，统筹医保、卫健、市场监管、公安等五部门建立健全医保基金联合监管长效机制，全面打通信息壁垒，构建起信息共享、线索移送、联合执法、成果共用的一体化监管格局。医保、卫健、公安部门联动开展死亡人员待遇核查，精准筛查可疑线索176条，追回违规医保基金、收缴罚款及违约金1.34万元；医保会同公安部门开展第三方责任事故数据交叉比对，核查疑似线索3条，追回违规医保基金2.37万元；高效处置跨区域移送线索，追回违规基金0.27万元；联动法院跟进交通事故违规结算问题，追回医保基金0.1万元。医保基金综合监管效能持续提升，齐抓共管、同向发力的工作格局更加稳固。
靶向摸排涉案问题线索，持续强化行政执法办案效能。针对当前欺诈骗保行为日趋隐蔽化、复杂化的监管难题，县医保局坚持问题导向、靶向施策，聚焦定点医药机构诊疗服务、药品耗材采购使用、医保费用结算等关键环节，定期开展常规稽核检查，采取“线上比对+现场核查”相结合的方式，提前锁定高风险点位，梳理重点核查清单，大幅提升现场稽查的针对性、精准度和实效性。聚焦骨科、精神科、肿瘤诊疗、康复理疗、血液透析、医学检验等医保基金使用中的重点领域、重点机构、重点行为，常态化开展专项检查9次，查办案件16起，追回违规基金、收缴罚款及违约金共计24.7万元。同时，依托药品追溯码疑点数据开展专项排查，严厉整治药品流通乱象，有效阻断“回流药”利益链条，全方位筑牢医保基金安全防线。
